AANVRAAGFORMULIER VOOR SUBSIDIE WETENSCHAPPELIJK ONDER­ZOEK

01

instituut

projectleider

adres

postcode/plaats

telefoon

fax

02

titel van het

onderzoek

03

Samenvatting:

Vraagstelling en

Werkplan

04

a. duur

  …… jaar                                      

b. begin- en

   einddatum

    -    -          tot     -    -

05

a. deelnemers

(niet sub­si­die vragend)

naam en titel

discipline

instituut

(werkgever)

uur/week

b. deelnemers op de subsidie aan te stellen

06

Contactpersoon

Financiële

Administratie

naam

adres

plaats

telefoon

fax

07

Eerdere aanvraag

08

Elders aangevraagde

Subsidie

09

Specificatie aangevraagde subsidie

a. salarissen (inclusief vakantiegeld + sociale lasten = 33%)

1e periode

2e periode

3e periode

4e periode

Tijdvak van

startdatum

  -  -

  -  -

  -  -

  -  -

Tot einddatum

  -  -

  -  -

  -  -

  -  -

Omschrijving

Functie(s)

Subtotaal

€

€

€

€

b. specificatie verbruiksgoederen

omschrijving

subtotaal

€

€

€

€

c. specificatie overige kosten

Omschrijving

Subtotaal

€

€

€

€

d. apparatuur e.a. investeringen (alleen in 1e tijdvak) prijs incl. BTW

omschrijving

€

toelichting op investering

totaal subsidie per tijdvak a+b+c+d

€

€

€

€

10

Ingebed in onderzoekslijn

Samenwerkings-verbanden

Relevant vooronderzoek met eigen sleutelpublicaties

11

a. doel of vraagstelling

b. wat is de

    relevantie voor:

   - de patiënt

   -  het (revalidatie-)                 centrum

   -  Beatrixoord

-   de maatschappij

12

Samenvatting van de meest 

relevante literatuur

13

Opzet en methode van

onderzoek

Motiveer aangevraagde

subsidie voor personeel enz.

14

gedetailleerd

werkplan

15

Proefpersonen

onderzoek wordt verricht aan

O  gezonde proefpersonen

aantal

O  patiënten

aantal

oordeel

ethische commissie

16

Proefdieren

worden experimenten met proefdieren gedaan?

ja/neen

soort

aantal

per jaar

oordeel proefdiercommissie